期乳腺癌是否需要局部治疗

Ⅳ期乳腺癌是否需要局部治疗？ [标签:url] [标签:科室] 摘要：Ⅳ期乳腺癌其实包括很多的分类，转移灶的情况（是单器官还是多器官、单发还是多发）不同，应该采取不同的处理手段。如果转移灶仅为单一孤立病灶，在接受了前期治疗后， 已经稳定或缩小，局部病灶还是可以处理的。 2013年会议很多，StGallen、ASCO、圣安东尼奥等会议等相继召开，会议中展示了大量的乳腺癌领域研究进展，但哪些会议哪些研究会改变临床实践？该如何的改变临床实践？都是需要我们思考的问题。 刚刚结束的圣安东尼奥会议中就出现了几项颇具争议或颠覆既往诊疗理念的研究结果。为此，在近期举办的圣安东尼奥精粹讨论会上，乳腺癌领域专家对一些研究展开了讨论。讨论最为激烈的是一项对于Ⅳ期乳腺癌是否需要局部治疗的研究。 我们首先回顾一下对该研究的报道内容： “在全球范围内，有一小比例大约5%-20%的乳腺癌患者在初诊时就诊断为转移性乳腺癌，除非癌肿有出血或者溃烂，否则 在化疗后并不需要任何手术或放疗[也就是所谓的局部治疗(LRT)]。但是既往的回顾性分析结果却充满争议，因此需要我们开展随机试验。” 来自印度孟买Tata纪念医院负责人RajendraBadwe教授在圣安东尼奥乳腺癌会议的报告上这样表示。 研究内容： Badwe和他的同事在2005年到2013年间开展的前瞻性、随机、对照试验共入组了350例患者。纳入的病例来源于计划接受蒽环类为基础的化疗的初诊转移性乳腺癌患者。在6个周期的化疗后出现 客观缓解的患者被随机分至LRT或非LRT的研究组内。 根据雌激素受体(endocrinereceptor,ER)状态、转移部位（内脏转移或骨转移或二者兼具）和转移灶的数量(<3vs>3)对患者进行分层。LRT组中的患者接受手术（保乳或 切除加腋窝淋巴结清扫）之后根据标准辅助指南进行放疗(radiationtherapy,RT)。非LRT组妇女未进行手术或RT，就直接开展随访。 如果有指征，两组患者在最后一轮化疗后，均接受标准的内分泌治疗。常规随访时进行临床评估。在随机分组后和有临床指征时，6个月内进行适当的影像学检查。主要的终点是总生存(overallsurvival,OS)。 研究结果： 173例患者接受LRT（LRT臂）和177例患者接受非LRT（非LRT组）治疗。LRT组中8例患者（5.8%）并没有接受LRT，而非LRT组中有19例患者由于姑息性原因接受原发 的手术切除。中位随访时间是17个月，在停止数据收集之前有218例患者死亡(LRT组=111/173，非LRT组=107/177)。LRT和非LRT臂的中位OS是分别是18.8和20.5个月(HR=1.07,95%CI=0.82-1.40,p=0.60)，对应的两年OS分别是40.8%和43.3%。 在Cox回归模型中对年龄、ER状态、HER2受体状态、转移部位和转移灶数量进行校正，LRT和非LRT组中患者OS没有显著差异(HR=1.00,95%CI=0.76-1.33,p=0.98)。该模型中LRT效果与协变量无相互作用。 研究者观点： Badwe教授表示：我们发现接受或不接受LRT患者的总生存并没有差别，实际上接受LRT的患者死亡率高出7个百分点，但结果没有统计学意义。这与既往临床前期试验发现的切除原发 促进转移灶生长的现象不谋而合。 我敢打赌许多信奉传统观点、不提供的LRT治疗的 学家看到这些研究结果时会倍感欣慰。Badwe如是说，那些基于回顾性研究更改实践指南的人们也应该重新审视自己的观点。 随后，与会专家分别就该研究给出了自己的意见： 大会主席 飞讲授首先着重指出：一、回到研究入组患者的基本情况，本次安东尼奥会议中发布的研究针对的是临床Ⅳ期的患者，指的是首诊即为Ⅳ期，而不是经治后发生复发转移的患者，这是非常需要明确的问题。二、“切除原发灶会促进 转移”其实是没有证据的。是不能够仅根据这样的研究结果就完全放弃外科治疗的。 另一位大会主席刘荫华教授表示：所谓TNM分期都是指未经治前的临床分期。一些诊断Ⅳ期时原发 负荷较大的患者需要接受全身治疗，而外科治疗的主要作用是在改善患者的幸福感，而不是延长生存，同样，患者的预后也不仅仅是患者分期决定的。临床医生要做能做的事情，做有道理的事情。首诊4期如何治疗，需要考虑清楚后再做决定。 其他与会专家也表示：在既往的研究报道中，转移性乳腺癌患者在条件允许的情况下将原发灶切除，患者的生存可以获益，虽然没有统计学差异，但是生存时间还是会延长。最主要的是在随访过程中切除组患者相比未切除组患者，在主观感受方面有显著提高。因此认为对患者原发灶切除情况应该采取积极的态度，但是不能因为这样就盲目的切除，在条件创造不成熟的情况下，不能使得患者获益。 Ⅳ期乳腺癌其实包括很多的分类，转移灶的情况（是单器官还是多器官、单发还是多发）不同，应该采取不同的处理手段。如果转移灶仅为单一孤立病灶，在接受了前期治疗后， 已经稳定或缩小，局部病灶还是可以处理的。 因此，在 临床诊疗快速发展的时候，根据一项研究结果就改变临床实践是非常不可取甚至危险的，临床医生在决定患者诊疗方案的时候，需要根据指南和共识中已经充分认证过的内容，同时根据患者的具体情况，而不是因为一些研究结果就轻易的否定当前的临床实践。