乳腺癌新辅助治疗哪些患者更该用

乳腺癌新辅助治疗 哪些患者更该用 [标签:url] [标签:科室] 摘要：HER2过表达患者达到pCR的比例较低，这很令人失望。然而在文章的开头，作者写道：“对于存在较大的可手术的局部晚期乳腺癌患者，首先进行全身化疗是目前的标准治疗方案。”对于可手术的患者，以上结论是正确的么？ 现在有大量的证据证明，新辅助治疗后达到病理完全缓解的患者具有更好的无复发生存和总生存获益。但是对于可手术的乳腺癌患者，新辅助治疗尚未成为标准治疗，因为对于所有患者亚型，新辅助治疗均并未显示出比辅助化疗更优秀。如何选择应该接受新辅助治疗的患者，怎样进一步明确新辅助治疗的作用，在目前受到强烈的关注。对此JAMAOncology近期发表了一篇相关述评。 很多的临床研究，单中心回顾性分析，和近期的一项pooled分析1都显示了新辅助治疗乳腺癌达到病理完全缓解（pCR）与改善无复发生存（RFS）和总生存（OS）之间的相关性。对于HER2过表达或者三阴性乳腺癌的患者，清除乳腺和腋窝浸润性癌症，达到pCR，与RFS和OS的相关性更为强烈。 近期JAMAOncology上发表的一篇研究中，Mougalian和共同作者2考察了一个机构中1989-2007年间接受了新辅助治疗的乳腺癌异质性患者群，患者共有1600位，均为可手术的局部进展期患者。Mougalian等比较了这些患者中腋窝有残留癌的患者与乳腺残留癌的患者在10年RFS和OS方面的差异。其中仅有19%的患者在乳腺和腋窝均达到了pCR，这个数据与Cortazar等的pooled分析报告的18%几乎相等，尽管Mougalian等研究的患者中将近75%的患者接受了蒽环类加紫杉类的新辅助化疗。此外，在总体上来看，腋窝达到pCR的患者较少，但是在153位接受HER2靶向治疗的HER2阳性患者中，腋窝pCR达到率67%。 在10年OS率方面，乳腺和腋窝均达到pCR的患者达到了90%，而腋窝pCR乳腺有残留癌的患者为72%（P<0.001），腋窝有残留癌乳腺pCR的患者为66%，腋窝和乳腺均有残留癌的患者为56%（后两者比较，P=0.2）。这表明，无论在何处存在残留癌都会对预后产生不利影响。多因素模型分析显示，腋窝或乳腺的残留癌是一个确定的预后因子，显著增加了复发和死亡的风险。 HER2过表达患者达到pCR的比例较低，这很令人失望。然而在文章的开头，作者写道：“对于存在较大的可手术的局部晚期乳腺癌患者，首先进行全身化疗是目前的标准治疗方案。”对于可手术的患者，以上结论是正确的么？ 在所有亚组的患者中，新辅助治疗都未显示出能够比辅助化疗有更好的生存3。在临床试验以外的情况下，可手术患者进行新辅助化疗的目的是使存在单一较大 （与 体积相比）并希望进行保乳手术的患者的 体积缩小，从而可以进行保乳手术并得到较为美观的结果，同时，近期新辅助治疗也用来使存在淋巴结转移的患者避免腋窝淋巴结清扫。Mieog等的一项包括了14项随机试验的5500位患者的meta分析显示，与直接手术的患者相比，接受新辅助治疗的患者接受 切除术的比例仅下降了17%，但是患者中很多都是在研究入组时就可以进行保乳手术的，因此这可能导致低估了新辅助治疗在降低 切除术方面的获益。 关于这个问题，近期两个CALGB关于新辅助治疗的研究对其进行了探索。研究共入组了696位三阴性和HER2过表达的患者。在研究入组时，340（49%）位患者可以接受保乳手术，然而接受化疗后仅有296位患者接受了保乳手术，主要是因为患者偏好接受 切除术4。因此，无论新辅助治疗是否能够使患者降期，从而接受保乳手术，“新辅助治疗在影响患者的 切除术方面具有重要作用”这一问题的答案依旧是不明确的。新辅助治疗还可能降低腋窝手术的范围，Mougalian等的研究也提供了这方面的信息，因为腋窝pCR也很重要，可以避免腋窝淋巴结清扫。 SENTINA研究5和ACOSOGZ1071试验6显示具有淋巴结转移的患者在接受的新辅助治疗后，得到了临床意义上的解决。只有在确认了3个或以上的前哨淋巴结，并且均无转移时，前哨淋巴结活检才能够准确的代表腋窝淋巴结的情况。而在这项研究中，共有28%的患者达到腋窝pCR，而接受了蒽环类+紫杉类方案的患者中有32%达到了pCR，并且并非所有患者均有3个可确认的前哨淋巴结。这表明在接受新辅助化疗的患者中，有一部分确实避免了腋窝淋巴结清扫。例外的是，HER2过表达的患者接受HER2靶向治疗pCR率达到了70%，对于这类患者，接受新辅助方案的效果是明确的。 对于 体积较小，可以直接进行保乳手术，并且临床意义上淋巴结阴性的患者，新辅助化疗后淋巴结pCR率反而较低，这形成了一个临床窘境。很多新辅助治疗的支持者应用超声以及异常淋巴结活检，来筛查是否达到临床意义上的腋窝淋巴结阴性。而淋巴结转移则被看作是新辅助化疗的理由。替代方案是直接进行保乳手术而不进行腋窝影像学分析。腋窝淋巴结清扫仅在3个或更多淋巴结发生转移时进行的方案在ACOSOGZ0011研究中被证明具有安全性，同时有研究表明该方案避免了85%的患者进行腋窝淋巴结清扫7。 以上这些研究这些结果显示，对于可手术的患者，与直接手术相比，新辅助治疗并不总能够减少手术方案。Mougalian等的研究提供了进一步的信息，有助于医生在临床实践中确定可手术的患者是否应当进行新辅助治疗。对于具有临床意义的淋巴结阳性患者（可触及的），有较大 体积并希望接受保乳手术的患者以及HER2过表达的患者，接受新辅助治疗是合理的。对于其他的患者，新辅助治疗可以作为一个选择，但并不看作是标准治疗。 新辅助治疗目前尚未确定具有重要作用，但是可能会使接受过新辅助治疗并达到pCR的患者的全身治疗和局部病灶治疗方案得到扩展。对于新辅助治疗并未达到pCR的患者往往结局较差，尤其是三阴性乳腺癌患者，这使得新的临床试验开始进行，包括进一步化疗的应用，免疫治疗以及对这类患者的抗HER2治疗。 另一方面，Mougalian等的研究中报告的，达到pCR的患者的高RFS率支持了正在进行的NRG9353试验的假设。该试验认为存在淋巴结转移的患者在新辅助治疗后达到淋巴结pCR后可能不需要淋巴结照射或 切除术后的胸壁照射。这类研究的阳性结果有可能为患者的个体化治疗提供证据，并可能使新辅助治疗变为可手术的乳腺癌患者的标准治疗。