晚期乳腺癌的分类治疗策略

晚期乳腺癌的分类治疗策略 [标签:url] [标签:科室] 摘要：HER2阳性晚期乳腺癌的治疗基础是HER2靶向治疗，优选与化疗联合。若HER2与ER双阳性，则可联合内分泌治疗。个体化药物或化疗方案的选择可参考临床试验结果（指南推荐）。 转移性乳腺癌是不可治愈性疾病，但部分患者经过有效的治疗可以生存较长的时间，并且有一个较好的生存质量。乳腺癌的治疗目前已经进入分子分型的时代，根据激素受体、HER2表达和免疫组化结果将乳腺癌大致分为四类，应针对不同亚型选择最合适的治疗方案。 MBC治疗方案的选择除了 的生物学特征外，还要考虑病人因素（年龄、身体状况、继往疾病、经济条件）、术后辅助治疗因素（药物、剂量、时间）、患者意愿等。目前MBC临床决策更多要尊重病人自己的选择。 MBC总的治疗策略 对于ER阳性/HER2阴性的晚期乳腺癌患者，目前主要有化疗和内分泌治疗两种治疗方式。如何权衡？是选择化疗，还是内分泌治疗？国内的传统更多的是选择化疗，但根据现在的一些国际指南，内分泌治疗应该受到更多的重视。ABC2晚期乳腺癌国际专家共识（ESO-ESMO2ndinternationalconsensusguidelinesforadvancedbreastcancer）推荐，内分泌治疗是ER+晚期乳腺癌的优选，除非存在内分泌耐药或需要快速缓解疾病。 ER+/HER-晚期乳腺癌治疗原则： ◆一线治疗优先选择内分泌治疗，特别是病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状、 负荷不大的内脏转移的患者 ◆对内分泌治疗敏感有效的患者，不仅可以推迟患者开始化疗的时间，而且可以使患者保持较好的生活质量 ◆但对于内分泌治疗耐药、 快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻 负荷的患者应该先给予化疗等更有效的治疗 内分泌治疗方案和药物的选择 对于内分泌治疗的选择，绝经前病人首选卵巢抑制或卵巢去势，联合内分泌药物（按绝经后选择）。绝经后病人首选的一线内分泌药物是芳香化酶抑制剂，他莫西芬或氟维司群（500mg，每4周），取决于辅助治疗阶段的用药及治疗持续时间。通过对几项一线内分泌药物头对头 比较发现，在用药选择顺序上可能有氟维司群500≥芳香化酶抑制剂＞他莫西芬。 对于一线内分泌治疗有效，治疗过程中失败的部分病人，可以序贯到二线治疗。但从几项临床研究来看，单纯序贯换药治疗后MBC中位TPP（疾病进展时间）大概在3-5个月，不超过半年，治 果不尽理想。 近些年克服内分泌耐药的选药方案发展迅速，主要包括氟维司群500、依西美坦+依维莫司、CDK4/6抑制剂+内分泌药物等。相关的二线内分泌治疗临床试验表明，无论是对于PFS还是OS，氟维司群500mg剂量优于250mg剂量，依西美坦+依维莫司优于单纯依西美坦，氟维司群500mg+CDK4/6抑制剂优于单纯氟维司群500mg。在一线失败后的二线内分泌药物选择上，上述几种方案对疾病控制的效果可能更好。 内分泌治疗方案和药物的选择 单药化疗毒性较轻，与联合化疗相比远期OS无明显差异，对于 负荷较低、无症状的患者更优。联合化疗显效快、 高，但毒性较大，适用于疾病快速进展，需要快速缓解症状/疾病的患者或危及生命的内脏转移。 对于转移性乳腺癌，选择单药还是联合化疗？一项来自Cochrane数据库的系统评价显示，单药和联合化疗对总体生存的影响近似。在疾病控制时间和 客观缓解率方面，联合化疗有一定优势，但毒性也随之增加。目前多种指南都推荐优先选择单药序贯，见下表。 ABC2共识对化疗药物的推荐包括： ◆优选蒽环或紫杉类药物作为一线治疗，其他选择有卡培他滨、长春瑞滨等（无脱发） ◆辅助治疗用过紫杉类药物者，复发后可再使用，特别是DFS大于1年以上者 ◆其他可选药物为：吉西他滨、铂类、脂质体阿霉素等 对于需要联合治疗的病人，NCCN指南推荐的联合化疗方案有： ◆CMF、AC/EC、CAF/CEF方案 ◆多西他赛联合卡培他滨（XT方案） ◆紫杉醇联合吉西他滨（GT方案） ◆吉西他滨联合卡铂（GC） 这些联合方案不良反应相对比较轻，病人耐受较好。 “三阴”MBC的化疗 目前三阴性晚期乳腺癌主要以化疗为主，其中铂类药物的应用价值如何，有没有最佳的化疗方案都是关注的焦点。 一项名为TNT的随机Ⅲ期临床研究比较卡铂或多西他赛治疗晚期三阴性或BRCA1/2突变型乳腺癌。对于常规的三阴乳腺癌病人，一线治疗选择卡铂单药或多西他赛单药客观缓解率相似。对于BRCA1/2突变的病人，卡铂的客观有效率可达到68%，优于多西他赛，而且卡铂能够明显延长病人的无进展生存期。对于无BRCA1/2突变的病人，卡铂并没有表现出优势。 从该研究可以得出以下结论：在未经选择的TNBC患者中，卡铂与多西他赛 相似；对BRCA1/2突变患者，卡铂治疗的缓解率与PFS显著优于多西他赛；TNT研究支持对于转移性TNBC和家族性乳腺癌患者应进行BRCA1/2基因分析以指导治疗选择。 另外两项国内的临床研究也表明，含顺铂的两药方案一线治疗mTNB能够提高ORR，延长PFS。因此对于身体耐受性较好的病人，含铂类的方案也可以考虑。 ABC3共识认为，对于非BRCA相关的TNBC，没有数据支持有针对性的特异性化疗方案，因此适用于HER2阴性晚期乳腺癌的方案都适用于TNBC。对于新辅助或辅助接受过紫杉醇和蒽环治疗的三阴性晚期乳腺癌患者（无论BRCA状态如何），卡铂与多西他赛有相似的 和安全性，可以作为三阴性晚期乳腺癌的治疗选择之一。 HER2阳性晚期乳腺癌治疗 HER2阳性晚期乳腺癌的治疗基础是HER2靶向治疗，优选与化疗联合。若HER2与ER双阳性，则可联合内分泌治疗。个体化药物或化疗方案的选择可参考临床试验结果（指南推荐）。 2016NCCNv1指南中HER2阳性晚期乳腺癌治疗策略： ◆一线治疗：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类药物 ◆二线治疗：TDM1 ◆二线以外治疗： →拉帕替尼/曲妥珠单抗+卡培他滨/其他化疗药 →曲妥珠单抗+拉帕替尼（双靶向） →曲妥珠单抗/拉帕替尼+芳香化酶抑制剂 →依维莫司+曲妥珠单抗+长春瑞滨（可选方案） 由于帕妥珠单抗和TDM1目前尚未得到批准，因此国内的临床实践一线治疗常用曲妥珠单抗联合紫杉类药物。 对于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗，应该强调化疗+抗HER2靶向治疗持续4-6月或更长（至进展），同时需要平衡毒性。化疗结束后建议继续靶向维持治疗。若ER/PR+，后续治疗推荐靶向+内分泌治疗。 总结 MBC的治疗为姑息性治疗，以延长生存期为目的，原则：温和、有效、保证生活质量。不同分子亚型应根据其特征，采用不同的治疗策略：ER+者优先考虑内分泌治疗；适合化疗者单药优选；HER2+者持续抗HER2治疗。对于此类患者，在治疗过程中更多的是要权衡获益/毒性、生活质量。根据病情的不同阶段，合理选择有效的治疗手段，使病人带瘤长期生存，成为慢性病。