晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读

晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 [标签:url] [标签:科室] 摘要：对非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定治疗方案针对该类型乳腺癌，几乎所有专家赞成该观点，即：适合HER2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗。 晚期乳腺癌（ABC）是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及 方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结。 《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》是基于循证医学的结果，借鉴国际乳腺癌诊疗专家共识制定的经验，结合中国的具体情况而制定的。 晚期乳腺癌总体上难以治愈，治疗的主要目的是尽量延长患者生存期，改善生活质量。随着治疗手段的增多，治疗理念的改善，长期生存的晚期乳腺癌患者越来越多，因此在新版共识中，更加强调晚期乳腺癌的人性化处理。 总则部分 患者一旦被确诊为复发转移性乳腺癌，个性化的提供适当的心理关怀，支持治疗和症状相关的干预应作为常规。（100%专家同意） 全面评估并确诊为晚期乳腺癌后，应与患者沟通MBC虽难以治愈，但通过有效的治疗，部分患者可长期带瘤生存。（91.6%的专家同意，8.3%专家反对，专家建议：“不能被治愈”更改为“很难治愈”。） 人性化处理包括五点：在选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，积极鼓励患者参与（92.3%的专家同意）；通过远程治疗，使边远地区的贫困患者得到帮助和治疗；患者参与记录症状。以往患者感受常与医生记录不一致，有可能医生未能完全描述患者的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、失落、厌食、恶心、呕吐等症状。因此，患者参与显得更为重要（100%的专家同意）；关注长期生存者的生活质量，如担心长期治疗的副反应、恐惧 复发，化疗导致记忆力下降、睡眠不足，在家庭护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求（100%的专家同意）；关注整形：随着生存期延长，早期、晚期乳腺癌患者都有整形需求，怎样在不影响治疗情况下满足整形需求也很重要（78.5%的专家同意）。 化疗和生物治疗 联合化疗和单药化疗都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，治愈已不是治疗目的，应尽量保证患者生存质量，适合的患者尽可能考虑单药化疗作为首选方案。（73.3%的专家同意，20%专家反对，6.6%弃权） 未使用过蒽环、紫杉类药物的患者，优先考虑蒽环或紫杉类单药方案，其他有效的方案包括卡培他滨、长春瑞滨，特别是有避免脱发意愿的患者。（80%的专家同意，20%的专家反对） 既往使用过蒽环及紫杉类，不需要联合化疗的患者，可优先考虑口服卡培他滨单药等方案。（69.2%专家同意，30.7%反对） HER2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再次使用。蒽环类药物便宜有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。 对于在辅助治疗中已经用过紫杉类药物，如果在紫杉类辅助化疗结束1年以上出现 进展的患者，复发转移后可考虑再次使用，但建议优先考虑之前未使用过的药物。（100%专家同意） 化疗持续时间和能否接受多线化疗，可根据患者的具体情况进行个体化选择，Meta分析表明一线化疗持续时间长能够延长疾病控制时间，并可能延长总生存。因此一线联合治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，也可考虑单药维持治疗。（78.5%的专家同意，21.4%的专家反对） 联合化疗有效之后的单药维持治疗，根据患者的毒性反应及耐受情况，选用原联合方案中的一个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物，如口服卡培他滨。（100%专家同意） HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用单药化疗或内分泌维持都是合理的选择。（100%专家同意） 在晚期乳腺癌中应用贝伐珠单抗，在PFS方面得到有限的获益，但对OS没有延长，临床实践中，应慎重选择患者。（100%专家同意） 节拍化疗 节拍化疗是否适合晚期乳腺癌？ 负荷大的患者需要马上减瘤，而负荷小的 可以使用节拍化疗。节拍化疗药主要有两个：口服环磷酰胺和甲氨蝶呤，其他药物如卡培他滨正在研究中。在晚期乳腺癌治疗国际专家共识会议上，88.3%的专家支持节拍化疗是一种合理的选择，但认为需要与标准化疗做对比研究。这种化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好。 中国专家也认为节拍化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好，用于晚期乳腺癌也是一种合理的选择，可选方案包括口服的卡培他滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、VP16胶囊等。（100%专家同意） HER2阳性乳腺癌 HER2阳性晚期乳腺癌患者首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向治疗，除了联合紫杉醇、多西他赛以外，也可联合长春瑞滨治疗。（55.5%的专家同意，33.3%的专家反对，11.1%的专家弃权。很多专家认为，帕妥珠单抗在中国没有上市，所以放入《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》还不是特别合适。） 在不能获取帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗可以与紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、脂质体蒽环、吉西他滨等药联合用药，或联合节拍化疗。联合用药时应考虑联合用药的毒性，根据不同患者情况选择不同的联合治疗方案。（70%的专家同意，20%的专家反对，10%弃权，专家建议删除“表阿霉素”） 患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，根据 和患者对化疗的耐受程度，推荐化疗应持续至少6-8周期。（100%专家同意） 抗HER2治疗后完全缓解的最佳持续治疗时间尚不明确，如果没有出现疾病进展或不可耐受毒性，抗HER2治疗可持续使用至疾病进展，激素受体阳性的患者可以考虑抗HER2治疗联合内分泌维持治疗。（90%专家同意，10%专家反对） 部分患者如抗HER2治疗后 完全缓解数年，也可考虑暂时中断治疗，待复发后再考虑曲妥珠单抗治疗，以减轻患者经济负担。（90%专家同意，10%专家反对） 辅助使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，仍建议所有患者接受抗HER2治疗。（100%专家同意） 推荐对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月患者可选用二线抗HER2方案治疗，而对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间>12个月以上的患者，仍可选择曲妥珠单抗或曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合细胞 物作为一线抗HER2治疗方案。（100%专家同意） 在无法获得T-DM1时可选择其它二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另一种细胞毒 物、拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向都是可选方案。（100%专家同意） HR阳性、HER2阴性乳腺癌 内脏危象的定义：由症状、体征、实验室检查、疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后经其他治疗无效的情况。（100%专家同意） 原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或在针对转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。（90%专家同意，10%专家反对） 继发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗过程中，治疗2年后出现复发转移，或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现复发转移，或晚期一线内分泌治疗≥6个月出现进展。（100%专家同意） 对于HR阳性、HER2阴性的MBC，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状， 负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。 HR阳性、HER2阴性乳腺癌 对既往无内分泌治疗史的患者，多数专家不建议内分泌联合治疗。虽然一线治疗的亚组分析表明对无内分泌治疗史的患者，阿那曲唑联合氟维司群比单药效果好，但多数专家不建议联合内分泌治疗。 CCDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗Ⅲ期临床试验结果对比单药效果好，PFS延长约5个月，同时生活质量获得改善。基于该结果，绝大数专家赞成CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗。 CDK4/6抑制剂palbociclib联合来曲唑对比单药来曲唑治疗绝经后晚期乳腺癌Ⅱ期临床试验，结果PFS从10个月延长至20个月，基于该结果，美国FDA在Ⅲ期临床试验结果未获得的情况下优先批准该药上市。过半专家赞成CDK4/6抑制剂联合来曲唑作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗，但反对者也不少，这个问题尚待Ⅲ期临床试验结果进一步支持。 三阴性晚期乳腺癌的治疗 对非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定治疗方案针对该类型乳腺癌，几乎所有专家赞成该观点，即：适合HER2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗。 无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，Ⅲ期临床试验显示卡铂单药治 果与多西他赛相似，且毒性低，因此考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，在晚期乳腺癌治疗国际专家共识中，绝大数专家赞成此观点，且认为BRCA突变患者使用卡铂效果更优，但国内不少专家对此持保留意见。 中国研究者的Ⅱ、Ⅲ期临床试验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。对于考虑一线使用联合方案治疗的患者，推荐含顺铂的联合方案用于晚期三阴性乳腺癌的治疗。（100%专家同意） 对晚期三阴性乳腺癌，特别是年轻患者，建议进行BRCA基因突变检测。（71.4%专家同意，28.5%的专家反对） 其他 脑转移诊断确立后，需要根据患者一般情况、颅外病灶的控制情况及脑转移灶的数目和部位选择合理的局部治疗和支持治疗，并在此基础上根据原发 的分子分型和既往抗 全身治疗情况选择合理的全身治疗。（100%专家同意） 对于HER2阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推荐如已停止抗HER2治疗，应该再次抗HER2治疗。（100%专家同意） HER2阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方案，可用原方案维持。 骨转移患者应以全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗是晚期乳腺癌的基本治疗药物，骨调节剂（双膦酸盐、地诺单抗）可以预防和治疗SREs，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药。 二代测序（NGS）的地位：随机临床试验结果尚未提示NGS所获得的信息能使患者获益，二代测序对治 果的影响尚不明了，需要进一步研究。（88.8%专家同意，11.1%的专家反对）