乳腺癌患者生育的相关指导

乳腺癌患者生育的相关指导 [标签:url] [标签:科室] 摘要：无生育要求的乳腺癌患者可选择的避孕措施包括宫内节育器、绝育手术，对于将来无生育打算的患者，配偶的输精管结扎或是输精管切除术也是一种选择。但是，考虑到乳腺癌属于激素依赖型 ，避孕药物是禁止使用的。 月经来潮前的乳腺癌患者 NCCN指南认为，所有的月经来潮前的年轻患者应该被告知即将开始的化疗对于生殖功能的潜在影响。作为 科医生，要询问这些患者他们对于未来怀孕的意愿如何。将来有怀孕打算的患者应该在怀孕前被建议去咨询生殖专家。 有生育要求的乳腺癌患者 目前并没有证据说明生育可以增加乳腺癌复发风险。NCCN指南建议有怀孕打算的患者应该在怀孕前咨询生殖专家。即使闭经通常发生在化疗过程中或是化疗后，但是大部分年龄低于35岁的妇女会在辅助化疗完成后2年之内恢复月经。月经和生育并无必然的联系。目前关于化疗后生育的数据仍然很有限。NTorres-Ramirez等观察14例乳腺癌患者，尚未发现治疗后生育对于其生存的影响。来自美国BethA.Mueller博士将乳腺癌治疗后生育的患者与未生育的患者的死亡率进行对比，并未发现生育的患者具有较高的死亡率。已有三项大型临床试验纳入近4000例恶性 患者治疗后生育的子女，研究结果显示胎儿畸形及 发生率较普通人群均无明显增加。 在治疗开始前，医生应询问患者治疗后的生育意愿，在化疗的时候，在目前现有的证据指导下，应尽量选用对生殖功能影响小的药物。在乳腺癌常用化疗药物中，一般认为烷化剂具有明确的卵巢毒性作用，会明显破坏卵泡，导致卵巢功能衰竭。蒽环类、氟尿嘧啶、长春瑞滨等药物对于妇女生殖的影响是相对较小的。他莫西芬本身并不能导致不孕，但是由于其可能的远期胎儿致畸作用暂不建议应用。2012年，MWong等报道gonadotrophin-releasinghormone(GnRH)具有卵巢保护作用，其与化疗同时应用可以降低年轻乳腺癌患者化疗后导致的长期闭经的风险，并且这些患者在治疗后有较高的受孕率。目前有些国外医生建议有生育要求的患者，化疗前可以提前把生殖细胞做冷冻，保存健康的卵细胞。国内尚无这方面推荐。 在治疗结束后怀孕的时间选择上，建议在术后辅助治疗结束后2年以后受孕。因为术后2年之内，是复发高峰期，加上术后要做辅助化疗、放疗，这个时候是不适合生育的。AngelaIves等对澳大利亚62名乳腺癌后妊娠的妇女进行回顾性研究发现诊断至少24个月后的妇女继发妊娠与总生存率的改善相关(0.45,0.27～0.83)。辅助治疗两年以后，如果没有复发的迹象，可以考虑生育。但是如果患者本身是晚期乳腺癌患者，如淋巴结阳性等，由于可能潜在 细胞的残存，怀孕过程中激素变化可能会带来残存 细胞的重新活跃，加速疾病复发，所以建议此类患者如果生育意愿较强，可延长致术后辅助治疗结束后5年选择怀孕。 无生育要求的乳腺癌患者 可选择的避孕措施包括宫内节育器、绝育手术，对于将来无生育打算的患者，配偶的输精管结扎或是输精管切除术也是一种选择。但是，考虑到乳腺癌属于激素依赖型 ，避孕药物是禁止使用的。 怀孕过程中发现乳腺癌 怀孕过程中激素水平的变化会加速乳腺癌的疾病进展，在确诊乳腺癌后，首先应进行疾病分期明确有无远处转移灶。乳腺癌常见转移灶是肺、肝和骨。胸部X线在遮挡腹部后被认为是安全的，可以评估有无肺部转移，肝内转移灶可以通过腹部B超明确。对于骨转移，由于骨ECT可能影响胎儿的骨骼发育，因此怀孕期间的骨转移评估应采用非增强的MRI。 对于怀孕已经临近生产的患者，应在分娩后进行抗 治疗。对于距离胎儿足月时间较长，那么抗 治疗必须开始。目前并没有证据表明在3个月或6个月中止怀孕影响其预后。乳腺改良根治术是首选的治疗方案，手术过程中的 可以增加前3个月怀孕妇女的自然流产率。 术后的放疗和化疗在怀孕过程中是绝对禁止的，纵然在普通人群中 肿块切除术联合术后放疗与乳腺切除术具有相同的预后，对于怀孕期乳腺癌患者来说，由于放疗对于胎儿发育的不良影响，因此更多患者选择乳腺切除术。目前研究证实手术过程中的前哨淋巴结活检所需要注射的药物剂量对于胎儿的发育并无影响。术后的辅助化疗在怀孕前3个月属于禁忌，因为在胎儿器官形成期，化疗有致畸的作用。但是3个月之后的化疗，目前并没有证据证明化疗与胎儿发育异常有关。但是来自欧洲的一个入组4487例患者的临床试验发现妊娠期接受化疗导致低体重儿、胎儿畸形的比例明显升高。靶向药物曲妥珠单抗和三苯氧胺有导致流产及产生胎儿发育受限的影响，故不建议应用。在分娩期间给予化疗是不允许的。建议在怀孕36周前停止化疗，这样可以避免患者在化疗导致的白细胞下降期间分娩，减少绒毛膜炎及剖腹产过程中感染的风险。 生育后母乳喂养建议 NCCN指南指出：保乳术后的乳腺癌患者生育后的母乳喂养并不是禁忌。但是，由接受过保乳术的乳腺癌患者分泌的乳汁量可能会不足，乳汁可能缺乏一些必须的营养成分。在患者接受积极的抗 治疗过程中(如化疗、内分泌治疗)，是不建议母乳喂养的。