肺癌预防与筛查篇

肺癌预防与筛查篇 [标签:url] [标签:科室] 摘要：无论在肺癌预防方面，还是改善肺癌确诊患者结局方面，控烟都是至关重要的。系统性综述明确的显示可燃性烟草是80%-90%男性及女性肺癌患者的最主要的发病风险因素，且戒烟能够时间/剂量依赖性的降低肺癌风险。 近期IASLC在其官方杂志JTO的网站上刊登了IASLC对2015年肺癌领域进展的回顾文章。该文章涉及了肺癌的预防、早期检测、分期标准的改变，不同分期患者治疗方案的进展及对未来的展望。 控制烟草及肺癌预防 无论在肺癌预防方面，还是改善肺癌确诊患者结局方面，控烟都是至关重要的。系统性综述明确的显示可燃性烟草是80%-90%男性及女性肺癌患者的最主要的发病风险因素，且戒烟能够时间/剂量依赖性的降低肺癌风险。吸烟显著增加了几种主要癌症的风险，包括肺癌。吸烟不仅会引发癌症，还会改变 的生理学，使 对癌症治疗耐药，导致总体死亡率和癌症特异性死亡率的升高。已证明能够降低烟草使用和肺癌发生率的手段有，重点防止年轻人使用烟草，加强烟草制品的管理提高烟草制品税率，鼓励禁烟活动并立法（如室内禁止吸烟等），为癌症/非癌症患者提供基于证据的戒烟治疗。不幸的是，世界各国的控烟政策多种多样，是多种因素综合作用的结果，包括政府管理、税收、公共意识、社会模式、烟草行业及烟草制品消费者。在控烟政策更严格的国家，控烟政策实施大约20年之后，肺癌发生率和死亡率都有所降低。然而在一些发展中国家，烟草消费仍在增加，其中包括中国。这些国家中烟草引起的卫生系统负担预计仍会加重。值得庆幸的是，中国近年来改变了控烟政策，例如2015年北京全面禁止室内吸烟，预计有助于控制烟草危害健康的远期作用。 通过肺癌筛查达到早期确诊已被证明是降低死亡率的有效手段，同时近期数据显示，戒烟7年能够获得与筛查相似的生存获益。然而来自IASLC调查的数据显示，缺乏资源、培训和时间是戒烟支持治疗最主要的障碍。但将控烟和戒烟支持治疗整合到肺癌患者的诊断和管理中并没那么困难，并能满足患者特异性和机构特异性需求。总而言之，对烟草使用的控制和肺癌治疗的发展一道，将为患者和社会提供更大的获益。 肺癌筛查 ◆NELSON试验数据 美国预防服务工作组（USPSTF）基于国家肺癌筛查试验（NLST）的结果，推荐使用低剂量CT（LDCT）筛查肺癌。NLST显示LDCT降低了20%的肺癌死亡率和6.7%的全因死亡率。欧洲几项小样本效能不足的试验显示LDCT对死亡率无显著性降低。而欧洲样本量最大的相关试验，荷兰-比利时随机肺癌筛查试验（NELSON研究）旨在确定LDCT筛查是否能够将肺癌死亡率降低至少25%。筛查组在第1、2、4、6.5年接受LDCT。目前，全部时间点数据均以完成，肺癌检出率为3.2%，每个时间点需进行肺癌筛查数为85-123。最终死亡率和成本分析预计2年内完成。 ◆技术在NELSON研究中的作用 NELSON研究采用的结节评估方案包括了体积评估、结节生长（定义为体积改变量≥25%）、体积倍增所需时间（VDT）等几方面。LDCT结果分为下列几类：（1）阴性，下一个时间点再进行筛查（新检出结节<50mm3，或之前检出的结节增长<25%或增长≥25%同时VDT>600天）；（2）阳性，应去肺科医生处就诊（新检出结节>500mm3，或之前检出结节增长≥25%同时VDT<400天）；（3）不确定，应短期内接受CT检测（新检出结节50-500mm3，或之前检出结节增长≥25%同时VDT400-600天）。使用这种管理策略比NLST研究的策略有更高的阳性预测价值（40.6%vs.3.6%）和更低的假阳性结果（59.4%vs.96.4%）。 ◆确定筛查人群的风险模型及对CT检出的肺部结节的管理 LDCT筛查人群的选择标准主要还是依据年龄和吸烟史，但筛查对高风险人群具有最好的效果。应用多因素风险预测模型选择最有可能从筛查中获益的人群，将是最具有成本-收益效率的策略。多因素风险预测模型是存在的，但仅有两种来自于基于人口的大样本前瞻性研究：Tammemagi 、肺、结直肠及卵巢（PLCO）模型，和Hoggart欧洲癌症及营养前瞻性调查模型。回顾性分析已显示PLCOm2012模型比NLST/USPSTF选择标准更精准有效。已有观察性风险阈值显示哪些接受CT筛查的人群降低了肺癌死亡率。泛加拿大肺癌早期检测研究在入组时使用了更早的版本（PLCOm2008），获得了更高的成本-收益效率（$9410每质量调整生命年vs.NLST标准的$81，000每质量调整生命年）。 对于LDCT筛查检出的肺部结节，目前尚无公认的管理方案。唯一的基于证据的肺部结节风险计算方法是由泛加拿大团队发布的。该方案是一种基于概率的方案，用于辅助管理第一次筛查出结节的情况。该方案已被两个队列研究验证，并有推荐认为其性能优于肺CT筛查报告和数据分级系统。该推荐来自于美国放射学会肺部CT筛查报告与数据系统及英国胸科协会指南。 小结 应用风险预测模型，包括TammemagiPLCO和Hoggart欧洲癌症及营养前瞻性调查模型，选择接受筛查的人群，应用McWilliams模型进行结节分类，应用体积分析确定结节的风险并进行短期随访，很有可能是未来肺癌筛查项目的方向。